Qu’est-ce que l’aplasie médullaire ?

L’aplasie médullaire est une maladie rare, dont l’origine est un dysfonctionnement de la moelle osseuse qui rend cette dernière incapable de produire des cellules sanguines (globules rouges, blancs et plaquettes) et donc de remplacer progressivement les cellules circulantes destinées à mourir naturellement.

Dans la moelle osseuse, des cellules dites « souches » présentes en petite quantité, sont responsables de la production des cellules sanguines (globules rouges, blancs et plaquettes). Elles assurent le renouvellement quotidien de ces cellules (environ 100 milliards par jour chez un adulte).

Or dans l’aplasie médullaire ces cellules souches disparaissent, ne pouvant donc plus assurer leur rôle de renouvellement des cellules sanguines, dont la quantité va donc progressivement diminuer et de façon considérable.

L’aplasie est responsable du déficit d’un ou plusieurs types de cellules sanguines. Les conséquences de l’aplasie sont différentes en fonction du type de cellules déficitaires.

• Les globules rouges sont en charge du transport et de la distribution de l’oxygène dans l’organisme. Lors d’un déficit en globules rouges, l’anémie apparaît.
• Les globules blancs constituent le système de défense de notre corps contre les organismes étrangers (virus, bactérie, champignon,..). Lorsque leur nombre n’est pas suffisant, notre corps se défend moins bien et des infections peuvent apparaître
• Les plaquettes permettent la coagulation du sang et jouent un rôle primordial pour arrêter une hémorragie. Le déficit entraîne des troubles de la coagulation et par conséquent des hémorragies.

En fonction du type de lignées cellulaires atteintes les conséquences peuvent être multiples.

Quels symptômes et origines ?

Quelles sont les personnes touchées ?

Maladie rare avec une centaine de nouveaux cas par an, l’aplasie médullaire touche autant les hommes que les femmes. L’âge moyen est de 30 ans, cependant elle semble plus présente aux âges extrêmes de la vie, les enfants ou jeunes adultes et les personnes âgées.

Chez les jeunes adultes, il semblerait que les hommes soient plus atteints, alors que la population malade de plus 50 ans présente plus de femmes. L’aplasie est plus fréquente en Asie, qu’en Europe ou Amérique.

Quelle est son origine ?

Il s’agit d’une maladie acquise durant l’existence, elle n’est pas contagieuse. L’aplasie médullaire n’est donc pas une maladie héréditaire. Toutefois si certains gènes peuvent prédisposer à son développement, être porteur de ces gènes ne signifie pas forcément que l’on va développer la maladie. Ces gènes sont ainsi qualifiés de facteurs de susceptibilité, le gène HLADR2 a été identifié comme tel.

Son origine est souvent inconnue, on parle alors d’anémie aplasique idiopathique.

Plusieurs hypothèses sont énoncées pour expliquer sa formation :

1. Origine auto-immune (maladie où le système immunitaire est dirigé contre soi) : chez certains patients, des facteurs immunitaires produits en grande quantité laissent supposer que les cellules de notre système immunitaire attaqueraient les cellules souches de la moelle osseuse et les détruiraient
2. Déficit en cellules souches hématopoïétiques : les cellules souches à l’origine des cellules sanguines peuvent disparaître progressivement dans l’aplasie, on parle de mort de ces cellules souches.
3. Atteinte de l’environnement des cellules souches : dans une minorité des cas, l’environnement des cellules souches de la moelle osseuse est défectueux, empêchant leur développement.

L’origine de l’aplasie médullaire est donc très difficile à déterminer ce qui complique également le choix du traitement.

Quels sont les symptômes ?

L’aplasie médullaire peut apparaître brutalement ou alors progressivement et s’installer sans que le patient en ait conscience. En fonction du type de cellules sanguines touchées, les signes sont différents.

Les globules rouges 

L’anémie désigne le manque de globules rouges dans le sang, qui entraîne un apport insuffisant en oxygène dans l’organisme. Les signes de cette anémie sont :

• Pâleur de la peau, des muqueuses, de la langue, des gencives et possible conjonctive (membrane qui recouvre le blanc de l’œil)
• Fatigue importante non réversible avec le repos
• Essoufflement, vertiges, palpitations cardiaques à l’effort
• Des douleurs musculaires possibles (sensations de muscles tétanisés)
• Peau terne et sèche, chute des cheveux et diminution de leur brillance et caractère soyeux
• Ongles cassants.

Les globules blancs

Fièvre inexpliquée ou infections à répétition sont le signe d’une diminution des globules blancs, qui, par conséquent, ne peuvent plus assurer la défense de notre organisme. Les infections sont souvent des angines ou des furonculoses (infections de la peau caractérisées par la survenue de boutons purulents, ou furoncle).

Les plaquettes

Lorsque le nombre de plaquettes diminue, des saignements anormaux peuvent apparaître principalement au niveau du nez ou des gencives, ainsi que des bleus fréquents et inexpliqués (hématomes). Des hémorragies au niveau de la peau peuvent également apparaître, appelées purpura (petites taches d’un rouge violacé dont les dimensions varient d’une tête d’épingle à une lentille).

Quelle évolution?

Sans traitement, l’aplasie médullaire est imprévisible, mais les symptômes et la sévérité diffèrent d’un malade à l’autre.

Il arrive que les symptômes soient modérés et qu’une simple surveillance suffise. Le plus souvent, l’évolution se fait vers un état chronique où infections récidivantes et hémorragies de gravité variable se succèdent.

Ainsi, l’aplasie médullaire est responsable d’infections ou d’hémorragies pouvant mettre en péril le pronostic vital. Cependant, les récents progrès dans les traitements permettent d’améliorer nettement la longévité des patients.

D’autres maladies concomitantes à l’aplasie peuvent également se déclarer.

C’est le cas de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) qui apparaît chez 30 à 40 % des patients traités par immunosuppresseurs mais qui reste la plupart du temps asymptomatique.  L’aplasie peut également se transformer en myélodysplasie ou leucémie aiguë, mais celles-ci sont peu fréquentes.

Dans quelques cas cependant, une guérison (rémission) spontanée peut survenir, au bout de quelques années d’évolution.

Quel diagnostic ?

Le diagnostic est prononcé lors de l’observation de signes cliniques particuliers :

• l’anémie : fatigue non compensée par le repos, pâleur de la peau, essoufflement, résistance à l’effort amoindrie, palpitations, vertiges, douleurs musculaires.
• des infections à répétition et/ou fièvre.
• des hémorragies : saignement du nez ou des gencives. (gingivorragies), saignements de la peau (purpura) ou muqueux, hématomes divers.

Le diagnostic est établi à partir d’une série d’examens, recherchant un nombre insuffisant de cellules dans le sang et dans la moelle osseuse.

Il s’agit de :

• La numération sanguine, effectuée par prise de sang : elle permet d’évaluer la quantité de globules blancs, rouges et plaquettes présents dans le sang.
• Une ponction médullaire, réalisée sous anesthésie locale : cela consiste à introduire une aiguille de gros calibre au niveau de l’os iliaque (hanche) ou du sternum pour effectuer un prélèvement de moelle osseuse. Ce prélèvement a pour objectif d’estimer les capacités régénératrices de la moelle osseuse et d’évaluer le degré d’atteinte.
• Une biopsie ostéo-médullaire qui consiste à prélever par carottage un fragment osseux au sommet du bassin.

Celui-ci permet d’évaluer la richesse du tissu cellulaire pour confirmer le diagnostic.

La sévérité de la maladie est évaluée par les critères de Camitta :

• polynucléaires < 500 / mm3, chiffre sous lequel le risque infectieux devient grave
• plaquettes < 20000 / mm3, chiffre sous lequel le risque de saignement est important.
• hémoglobine < 8g/dl, chiffre sous lequel l’anémie devient pénible pour les organes.

Ces examens sont indispensables car ils permettent d’écarter d’autres pathologies importantes comme myélodysplasies, leucémies ou lymphomes.

D’autres analyses peuvent être réalisées, comme la recherche d’agents bactériens ou viraux en raison du risque élevé d’infection.

Pour préparer la mise en place de traitements comme la transfusion sanguine ou la greffe de la moelle osseuse, des examens sanguins sont systématiquement effectués.

Le dépistage.

Il n’est pas possible de dépister cette maladie avant l’apparition des premiers symptômes.

Quels traitements ?

Il existe deux types de traitements : les traitements de fond destinés à soigner les causes de la maladie et les soins  de support pour traiter les symptômes.

Les traitements de fonds

Il existe à ce jour deux types de traitements de référence pour l’aplasie :

la greffe de moelle osseuse et le traitement par immunosuppresseurs. Le choix du traitement est effectué en fonction des bénéfices et risques de chaque technique pour le patient.

Le traitement par immunosuppresseurs

Il s’agit de médicaments utilisés généralement dans le soin des maladies auto-immunes.

Généralement prescrit en premier, le traitement par immunosuppresseurs peut être efficace, mais les résultats ne sont pas immédiats, un délai de 3 mois avant amélioration est généralement observé.

Le sérum antilymphocytaire (SAL) est le traitement de référence, il est très souvent associé avec de la cyclosporine et/ou des corticoïdes. La cyclosporine est un autre immunosuppresseur, généralement associé au SAL lorsque celui-ci n’est pas assez efficace.

En moyenne, on observe une amélioration de la survie à 2 ans chez 70 à 80 % des patients traités. Les patients qui n’ont pas répondu suffisamment pourront à nouveau être traités sous immunosuppresseurs. Complications et effets secondaires possibles.

Le risque principal de ce traitement est l’infection car les immunosuppresseurs et les corticoïdes diminuent encore les défenses de l’organisme. Le déficit de globules blancs déjà présent doit être étroitement surveillé, le recours à la transfusion peut être nécessaire. Il peut également fragiliser la moelle osseuse et créer plus tard des complications.

D’autres effets secondaires peuvent également apparaître liés à l’utilisation des corticoïdes comme la :

• Cataracte
• L’hypertension
• Troubles du sommeil et/ou hormonaux
• Perte de masse musculaire
• ecchymoses
• ostéoporose
• troubles digestifs et prise de poids.

Des facteurs de croissance peuvent être associés au SAL et cyclosporine, ils stimulent naturellement le renouvellement et le développement des cellules sanguines.

La greffe de moelle osseuse

La greffe est le seul traitement réellement curatif. Il s’agit de remplacer la moelle osseuse du patient par celle d’un donneur compatible, qui fabriquera des cellules sanguines normales (globules rouges, blancs et plaquettes).

Elle est généralement proposée en premier choix chez des patients jeunes (moins de 40-50 ans) ayant une forme très sévère de la maladie, ainsi qu’un donneur apparenté compatible. Il s’agit le plus souvent d’un frère ou d’une sœur car le taux de compatibilité est le plus élevé, 1 sur 4.

En l’absence de donneur apparenté, la greffe n’est indiquée qu’en deuxième choix, une recherche est alors effectuée dans le fichier national ou international de donneurs.

Ce traitement lourd peut entraîner des complications graves, mais la guérison est obtenue dans 70 à 80 % des cas après 5 ans.

Une autre technique, la greffe de sang de cordon ombilical peut également être proposée surtout chez les enfants.

Après la greffe…

Lorsqu’une greffe a été réalisée, le patient n’a pas encore récupéré un système immunitaire efficace et doit séjourner pendant plusieurs semaines en chambre stérile afin de limiter le risque d’infection.

Il est placé sous surveillance et notamment pour des risques hémorragiques, infectieux et anémiques.

La principale complication est la possibilité de rejet de greffe (10 % des cas), le système immunitaire du patient n’accepte pas les cellules de la greffe et les détruit. Celui-ci peut survenir rapidement ou dans les 2 à 3 années suivantes. Pour essayer de pallier ce problème, un traitement par immunosuppresseurs est prescrit (globulines anti-thymocytes, cyclosporine et cyclophosphamide).

Dans certains cas, les cellules greffées peuvent se retourner contre l’organisme du patient car il s’agit de cellules immunitaires qui ne reconnaissent pas les cellules du patient et veulent les détruire. On parle de réaction du greffon contre l’hôte, qui ne survient qu’en cas d’incompatibilité entre le donneur et le malade ou quand le patient a un système immunitaire très affaibli.

Traitements de support

Ces traitements permettent de prévenir ou de traiter les risques de l’aplasie :

• Risques liés à l’anémie : transfusion de culots de globules rouges pour maintenir le taux d’hémoglobine au dessus de 8 g/l
• Risque hémorragique : transfusion de plaquettes pour maintenir un taux supérieur à 10-20000.
• Risques d’infection : tout épisode de fièvre, quand les polynucléaires neutrophiles sont < à 500 est une urgence thérapeutique nécessitant une couverture antibiotique.

Les facteurs de croissance permettent dans certains cas de stimuler le renouvellement et le développement des cellules sanguines.

Pour les globules rouges, différents types d’érythropoïétines peuvent être prescrits. Pour les globules blancs, il s’agit de protéines actives sur les granulocytes : G-CSF, GM-CSF.

Le suivi

Le suivi de l’aplasie médullaire est effectué en milieu hospitalier en consultation d’hématologie et d’immuno-hématologie spécialisée.

Les unités de greffe de moelle assurent le suivi des personnes greffées.

La recherche

Actuellement de nombreuses équipes, en France et dans le monde, travaillent à une meilleure compréhension des processus de l’HPN et de l’aplasie médullaire ainsi qu’à l’amélioration de leurs traitements et de leur suivi à long terme.

Au niveau de la recherche fondamentale, de nouvelles cibles pour les traitements sont en cours d’investigation.

En parallèle de nombreuses études cliniques continuent d’être menées pour l’amélioration des traitements existants, afin de toujours mieux garantir leur sécurité et leur efficacité. Ainsi la greffe de sang placentaire constitue-t-elle désormais une sûre alternative aux greffes de moelle classiques. Un protocole de recherche clinique est actuellement en cours.

Contrat de collaboration entre l’AP-HP et Alexion

L’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris a signé un contrat de collaboration de recherche translationnelle, pour quatre ans, avec la société de biotechnologie Alexion.

L’objectif : mieux comprendre les mécanismes impliqués dans la maladie du greffon contre l’hôte et l’aplasie médullaire, permettant de développer de nouveaux traitements contre ces deux graves maladies rares.  

La réaction du greffon du donneur contre l’hôte est l’une des complications majeures survenant après une greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH), un type de cellules sanguines. Sa fréquence est de l’ordre de 50 à 60% des greffes de CSH et elle est sévère, voire mortelle, dans plus de 10% des cas.

L’aplasie médullaire est une maladie rare caractérisée par la destruction de la moelle osseuse des patients par leur propre système immunitaire. 150 nouveaux cas sont recensés en France chaque année.

Afin d’améliorer la compréhension et le traitement de ces deux pathologies, l’AP-HP a donc conclu pour le compte de l’hôpital Saint-Louis, AP-HP un partenariat, avec la société Alexion, qui développe et commercialise des traitements pour les maladies graves rares et ultra-rares.

Le projet « AP-Alexion » porté par un consortium de médecins et de chercheurs, bénéficiera de l’existence à  l’hôpital Saint-Louis de compétences de renommée internationale en hématologie, hémato-biologie et bio-statiques.

Il aura pour objectif d’assurer un transfert rapide des connaissances entre les sphères de la recherche et du soin, et ainsi de faciliter l’émergence de nouveaux diagnostics et traitements.

Pour le Pr Gérard Socié*, l’ambition de ce projet qu’il coordonne avec le Pr Régis Peffault de la Tour* est « celle d’une recherche collaborative de niveau international, dont le but ultime est la compréhension des mécanismes intimes des pathologies et le développement de nouvelles armes thérapeutiques ».

Le Projet « AP-Alexion » s’inscrit parfaitement dans les initiatives prises par l’hôpital Saint-Louis pour développer et améliorer la prise en charge des patients atteints de maladies rares immuno-hématologiques. Trois centres de référence nationaux et une filière de santé maladies rares immuno-hématologiques (maRIH) y sont déjà regroupés.

Son service d’hématologie-greffe, qui est aussi le centre de référence maladie rare pour les aplasies médullaires, a fait du traitement de la maladie du greffon contre l’hôte un axe majeur de sa recherche. C’est le centre qui réalise actuellement le nombre de greffes CSH le plus important en France (130 sur les 2000 greffes réalisées à l’échelle nationale).

Avec ce nouveau partenariat, l’AP-HP renforce également ses liens avec la société Alexion, déjà impliquée dans un projet de l’Institut Imagine situé à l’hôpital Necker-Enfants malades, AP-HP.

* service d’hématologie-greffe et centre de référence maladie rare – aplasies médullaires de l’hôpital Saint-Louis, AP-HP

Voir le communiqué de l’AP-HP du 19/09/2016 http://www.aphp.fr/contenu/lap-hp-et-alexion-concluent-un-partenariat-de-recherche-sur-deux-maladies-rares-du-sang

Existe-t-il des maladies ressemblant à l’aplasie médullaire ?

Il faut différencier l’aplasie médullaire idiopathique dont l’origine n’est pas connue, de l’aplasie  médullaire secondaire.

HPN et l’aplasie

L’aplasie médullaire et l’HPN sont deux maladies parfois concomitantes. En effet, l’aplasie peut être une complication de l’HPN et l’HPN apparaît chez 30 à 40 % des patients aplasiques traités par immunosuppresseurs.

L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est également une maladie rare, encore sous-diagnostiquée aujourd’hui. Il s’agit d’une maladie génétique, acquise durant la vie, donc non héréditaire.

Elle touche principalement de jeunes adultes, aussi bien homme que femme. Plus rarement, elle peut apparaître chez des enfants ou des personnes âgées.

L’HPN se caractérise par une destruction chronique des globules rouges appelée hémolyse. Les principaux symptômes sont l’anémie, la fatigue, des urines foncées le matin et parfois des douleurs à l’abdomen ou au thorax, des difficultés à avaler, une dysfonction érectile…

La fatigue est un des symptômes les plus invalidants car elle est souvent très intense au point de limiter la réalisation des activités quotidiennes des patients, de ralentir leur vie sociale et de provoquer des épisodes de somnolence dans la journée.

Mais le risque majeur pour des personnes atteintes d’HPN est la survenue de thromboses (caillots de sang) dont la formation silencieuse, entraîne un risque vital.

Aujourd’hui il existe des traitements permettant de diminuer ces symptômes et donc de limiter le risque de thromboses. Dans les formes graves, le seul traitement efficace peut être la greffe de moelle osseuse.

Publications médicales

Livret d’information pour les patients atteints d’Aplasie Médullaire
Notre Association HPN-AM a contribué à la rédaction du livret «Prise en charge d’une Aplasie Médullaire», publié en Avril 2019, par le Centre de Référence des Aplasies Médullaires acquises et constitutionnelles. Vous y trouverez de nombreuses informations sur ces pathologie.
Pour le consulter, cliquez ici.

AUTRES PUBLICATIONS

Résumé de la journée du CRMR Aplasie – Octobre 2020
=> Nouveaux traitements des Aplasies médullaires acquises (Pr de Latour)
1) Place de l’allogreffe avec un donneur non apparenté 10/10eme en 1ere ligne (en l’absence de donneur compatible familiale) chez les enfants et adolescent
2) Résultats de l’étude européenne RACE comparant l’association SAL de cheval, ciclosporine et eltrombopag au traitement de référence (SAL de cheval, ciclosporine)
3) Place des greffes haploidentiques (donneur intrafamilial à moitié compatible) chez les patients jeunes ayant des aplasies réfractaires au traitement immunosuppresseur 
Pour lire les informations détaillées sur tous ces points cliquez ici.

=> Aplasie et Grossesse (Dr de Fontbrune)
Le lien entre grossesse et aplasie médullaire idiopathique pose question depuis de nombreuses années  (le premier cas d’aplasie médullaire a été décrit chez une femme enceinte) : le lien exact n’est pas encore établi à ce jour. Plusieurs hypothèses existent :
1) la grossesse est un facteur déclenchant de l’aplasie,
2) la grossesse est un facteur aggravant de l’aplasie,
3) la grossesse est un moment propice aux hémogrammes qui favorise le diagnostic d’aplasie médullaire.
Pour lire la suite cliquez ici.

Mise à jour du PNDS (Protocole National de Diagnostic et de Soins) sur les Aplasies Médullaires Acquises et Constitutionnelles (et l’HPN) – Juillet 2019
Notre Association a participé à la mise à jour du PNDS, publié en Juillet 2019, par le Centre de Référence des Aplasies Médullaires.
Pour lire ce long et précieux document, cliquer ici.

Cartes d’urgence pour l’Aplasie Médullaire – Juin 2018
Lors du congrès des urgences de juin 2018, la filière de santé des maladies rares immuno-hématologiques MaRIH a pu présenter, en compagnie des autres filières, les nouvelles cartes d’urgence maladies rares.
Ce document est destiné aux soignants aussi bien qu’aux patients, il informe les conduites à tenir en cas d’urgence. Il doit être complété par les médecins en charge du patient.  
Les cartes sont désormais disponibles dans les centres de Reference MaRIH.
Voir la carte d’urgence pour les Aplasies Médullaires en cliquant ici